文成医保局处理两起虚构外伤诈骗医保基金案

　　文成新闻网讯 明明是因第三方导致的受伤，为了能使用医保，却在住院时谎称“自己在家摔伤”，虽然暂时获得了医保报销，最终却因“诈骗罪”被追究刑事责任。近期文成县医保局依法处理了两例相似外伤骗保案件，值得参保人员警醒。

　　【案例一】夏某某、魏某某隐瞒工伤刷卡报销，受刑事处罚

　　参保人夏某某受雇于魏某某，为魏某某做帮工时受伤，为了将工伤医疗费用纳入医保报销，夏某某故意隐瞒自己经人雇佣工作期间受伤的事实，谎称自己在家摔伤，否认存在第三方责任；雇主魏某某为节省医疗费用，伙同夏某某在住院期间通过虚假承诺方式刷卡报销医保基金11635.42元。2021年11月经文成县人民法院审理认为，二人虚构事实，隐瞒真相，骗取国家医保基金，数额较大，其行为均已构成诈骗罪，依法应予惩处，判处夏某某、魏某某有期徒刑一年，缓刑一年，全部违法所得返还医保基金账户。

　　【案例二】徐某某隐瞒工伤窗口报销，主动投案减轻处罚

　　徐某某在为林某装修住宅时受伤，因林某拒付医药费，徐某某欲将其工伤医疗费用纳入医保报销，在工作人员对其进行外伤调查时，故意隐瞒自己工伤事实，谎称在家摔伤，否认存在第三方责任，到文成县医保中心窗口申请了医保费用报销。事后徐某某意识到其行为违法，在医保基金支出前主动到医保局坦白自己虚构外伤行为，并及时退回医保基金12267.54元。根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十三条、《医疗保障基金监督管理条例》第四十一条的规定，2022年1月文成县医疗保障局对徐某某的违法行做免予行政处罚、书面教育处理，并暂停其医疗联网结算3个月。

　　案例警示：

　　医保基金是人民群众的“保命钱”和“看病钱”，涉及广大人民群众的切身利益。在此，医保部门郑重提醒所有定点医药机构和每一位参保人，要树牢法治意识、自觉遵纪守法，正视自己所享受的医疗保障待遇，如实就医，如实报销，切莫以身试法，为一时私利而悔恨终生。

　　文成县医保局自成立以来，一直将重拳打击欺诈骗保行为作为医保基金监管工作的重中之重，对采取欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为实行“零容忍”，一经发现，坚决查处、绝不姑息。我们诚邀社会各界和广大群众积极参与到医保基金监管工作中来，若您在生活中发现任何欺诈骗保行为，请积极如实提供违法问题线索，我们将严格保密举报人个人信息。查实后如符合《浙江省举报奖励实施办法的通知(浙医保联发﹝2019﹞4号)》奖励条件的，我们将给予500元——10万元现金奖励，举报电话0577--67862448。

编辑：夏晓强 责编：赵海镇  监制：陈叶静  总监制：黄金杰