文成县医疗保障及医保基金监管新闻发布会召开

　　文成新闻网讯（记者 赵礼锋/文  张丽君/摄）5月17日下午，文成县医疗保障及医保基金监管新闻发布会召开，向社会通报我县医保基金管理的主要情况。

　　据了解，文成县医保局于2019年1月21日挂牌成立。现设有行政编制7名，设置办公室、综合业务科和基金监管科3个行政科室。2019年1月30日完成人员转隶，转隶人员共27人。

　　文成县医保局在医疗保障制度体系建设上，2019年全县总参保人数已达到了40.13万人，户籍人口参保率达到99.6%，基本实现了制度上的“全覆盖、保基本、多层次、可持续”。在基金监管及成效上，我县采取“内控外治”双管齐下的监管方式，通过开展高频普查、严格协议管理、强化宣传教育、开展内控业务检查、开展打击欺诈骗取医保基金专项行动和“回头看”行动等措施，加强医保基金监管工作。

　　同时，2019年我县医疗保障及医保基金监管将重点抓好六个方面工作，如确定今后一段时间内医疗保障基金监管的重点；健全完善机制；推进智慧医保工作；推进医保诚信体系建设；通过部门联动加大对违法违规行为的惩戒力度；继续加强宣传教育，拓宽畅通举报投诉渠道等。

   新闻问答实录：

　　问题一：医疗保障局是去年国家机构改革新组建的部门，请问医疗保障局的具体职责是什么？

　　县医疗保障局局长孟晓豪：县医疗保障局是去年国家机构改革新组建的部门，可以说是应改革而生的。新组建的医疗保障局贯彻落实党中央、省委、市委和县委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。它将原来分属于四个部门的职能组合在一起：一是原人力社保局的医疗保障和生育保障职责；二是原民政局的医疗救助职责；三是原卫计局的药品、医用耗材招标采购管理职责；四是原发改局的医药价格管理职责。

　　主要职责是：

　　(一)贯彻执行国家、省、市有关医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法律法规、规章和政策规定，拟订医疗保障相关行政规范性文件、政策和规划、标准。

　　(二)在全县范围内组织制定并实施统一的医疗保障制度。组织制定并实施医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。

　　(三)组织制定并执行医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革，承担县级医疗保障基金监督管理相关工作。

　　(四)组织实施药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录、支付标准和收费等政策，建立动态调整机制，执行医保目录准入谈判。建立全县价格信息监测和信息发布制度。

　　(五)组织、监督药品、医用耗材招标采购政策的实施，维护药品、医用耗材招标采购平台。

　　(六)制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　(七)负责医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。组织制定实施和完善异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。

　　总而言之，就是要通过将医保资源的整合，进一步提高医疗保障水平，推进“三医联动”改革，发挥医保杠杆作用，推动建立市场主导的社会医药价格形成机制，创新医保基金监管体制，更好保障人民群众就医需要，根本解决群众看病难、看病贵问题。

　　问题二：医保政策规定参保人在医院和药店进行医保结算是要人卡验证的，但是医保又规定家属是可以家庭共济的，家属之间是可以互相享用医保待遇的。那么家庭共济具体是指什么内容，要如何实现家庭共济？

　　县医疗保障局综合业务科科长吴琼：个人账户家庭共济是指个人账户历年结余资金可用于支付参保人员近亲属的医疗费用，实现家庭成员之间共济互助。这里需要注意的是：　

    一、家庭共济中的亲属是指职工基本医疗保险参保人员的配偶、子女、父母，包括领养的子女或是养父母，但不包括参保人员配偶的父母。

    二、实行个人账户家庭共济的近亲属应参加浙江省基本医疗保险(包括城乡居民医保)。

    三、个人账户历年结余资金是指历年结转下来的个人账户，是相对于当年个人账户而言的。

    四、个人账户历年结余资金可授权一个或多个近亲属使用，被授权的近亲属只能绑定一个个人账户，不可多个绑定。

　　五、需要办理家庭共济的参保人员，可下载温州市民卡APP申请捆绑或携带本人身份证、近亲属身份证或户口本原件到医保经办窗口申请办理就可。

　　问题三：医保基金对老百姓非常重要，我县的医保待遇具体是怎么规定的，去市外或省外就医报销需要哪些程序？

　　县医疗保障局综合业务科科长吴琼：目前，我县已经为老百姓构起了以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底和商业保险为延伸的多层次、可持续的医疗保障体系。具体待遇：

　　(一)基本医保：分为职工医保和城乡居民医保。

　　职工医保，分两部分：

　　(1)参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用。根据一至三级不同的医院等级分别设200、300和600元的年度起付标准，今年最高医保费用限额为36.66万元；超过起付标准、并在最高限额以下部分，在职人员和退休(退职)人员住院统筹基金分别支付90%和95%。超过最高限额的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，大病医疗救助金支付90%，大病医疗救助最高限额为15万元。

　　(2)参保人员发生的符合基本医保规定范围的门诊医疗费用。设起付标准在职600、退休400元，最高医保费用限额为1万元；超过起付标准、并在最高限额以下部分，统筹基金根据一至三级不同的医院等级分别按80%、70%、60%支付，药店按80%支付。

　　城乡居民医保，分两部分：

　　(1)参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用。年度最高医保费用限额为15万元；根据一至三级不同的医院等级，起付标准分别为300、400和700元的年度，超过起付标准、并在最高限额以下部分合规住院医疗费用，支付比例分别为90%、80%和70%，温州市外50%。

　　(2)参保人员发生的基本医保规定范围的门诊医疗费用。起付标准100元(基层卫生院不设起付线)，最高医保费用限额为1500元；在温州市内产生的超过起付标准、并在最高限额以下部分，统筹基金以一级和二级及以上医院划分分别按50%、20%支付。

　　(二)大病保险

　　大病保险是对基本医保支付后的自负部分医疗费用按标准进行支付的保障方式。我县大病保险起付标准为24000元，最高限额24万元。起付标准24000元至12万元的部分，大病保险基金支付比例为65%；12-24万元的部分，大病保险基金支付比例为70%。

　　(三)医疗救助

　　医疗救助是维护困难群众基本医疗权益的医疗保障制度，在基本医保中起托底作用。目前，我县五保和“三无”等特困供养人员、低保、低边人员及其他困难人群合规医疗费用分别由医疗救助资金按100%、70%、60%和50%解决，全年累计救助金额最低为500元，最高为8万元。

　　(四)异地就医结算方式

　　职工医保人员，在浙江省内定点医药机构门诊、住院或购药的，均可以凭市民卡直接刷卡结算。

　　城乡居民医保参保人员，在温州市内定点医院门诊、住院就医的，可以凭市民卡直接刷卡结算。在温州市外、浙江省内定点医院住院的，也可凭市民卡直接刷卡结算。

　　职工医保和城乡居民医保参保人员跨省就医住院的，需下载温州市民卡APP、打电话或到医保窗口等进行异地就医备案后，可以凭市民卡在开通跨省结算的定点医院进行直接刷卡结算。

　　目前，未进行刷卡结算的，参保人员垫付医疗费用后，携带票据、费用清单、出院记录等医疗证明材料到医保窗口进行结算。

　　问题四：可以说“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月正式开启了文成县医保基金监管三年行动，那么在“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月中文成医保都开展了哪些活动？同时，通过实施医保基金监管三年行动，又是要实现什么目标呢？

　　县医疗保障局副局长章卫斌：医保基金已真正成为老百姓的救命钱，也成了不法分子千方百计想谋取的“唐僧肉”。因此，为严厉打击医保欺诈骗保行为，形成基金监管常态化的高压态势，2019年3月28日，浙江省医保局启动“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动和2019年医保药店专项治理活动。根据部署，我县立即着手组织开展宣传月活动，4月8日印发《文成县开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动方案》 ，制定具体工作计划，将此次宣传活动列入重要议事日程，由孟局长亲自管，由我具体抓。

　　具体是做好以下几方面工作：

　　(一)集中力量，开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月。通过在所有医疗机构(包括卫生室)、所有医保药店滚动播放国家统一制作的宣传标语和动漫宣传片，粘贴海报，发放宣传折页，通过文成新闻网和电视台进行宣传和连续播放情景短片等，运用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传，构建良好舆论氛围。

　　(二)多点开花，举办“打击欺诈骗保维护基金安全”现场全民主题宣传日活动。4月20日，在县政府门口的县前街闹市区举行了“打击欺诈骗保维护基金安全”现场全民宣传活动。为达到精准宣传、精准打击的活动效果，本次“打击欺诈骗保维护基金安全”现场宣传活动同步在县城三家综合定点医疗机构内开展。此次活动的主题是“严厉打击欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全”。现场，工作人员通过悬挂横幅、粘贴海报、发放宣传资料、关注医保微信公众号和新闻报道等形式，现场宣传和机动宣传等多种方式结合，结合典型案例向市民详细讲解医保行为规范，普及医保欺诈骗保投诉奖励通道，同时也根据市民的关心关注的重点问题解答医保政策、法规等内容。此次宣传，投入人力30余人，共计悬挂横幅26条，张贴宣传海报100余张，发放宣传单累计3800余份，接收现场咨询800余人次。

　　(三)走进基层，深入医保监督实践第一线。今年我局启动新一轮的宣传进万家活动，组建两个小分队，到医疗机构、零售药店中去，到群众中去，针对医药机构工作人员和参保人等重点监管对象，开展政策问答和解读。同时，小分队对医药机构医疗医保政策执行情况进行检查，实行“一周检查”、“一周整改”、“一周处理”、“处理结果列入年度考评”的全覆盖检查与车轮式督查相结合的监管方式。截止5月16日，已经对14个乡镇、累计45个点进行巡查，检查中发现的问题，绝大多数单位均在规定时限内完成整改，对于未及时或未按按规定整改的，我们也根据协议及有关规定进行了处理。

　　(四)精心筹划,强势开展医药机构全员医保培训。4月底到5月初，我局以“加强医保执行和监督能力建设，开展全员全岗培训，引入社会力量参与监管”为主旨，开展6期医保政策和医保基金监管培训会，对全县21家医疗机构和4家药店的全部职工进行业务培训和知识测评，覆盖人员之广、培训规模之大、培训场次之多，为历年之最。

　　通过一系列的活动，起到了让群众更深刻地认识到了医保基金的重要性，增强了大家依法依规规范自身医保行为，共同参与到“打击欺诈骗保维护基金安全”的行动中来，共同维护好基金安全的意识。可以说“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月为开启了我县医保基金监管三年行动打响了第一炮。

　　接下来，我们以三年行动计划为抓手，保持基金监管高压态势长期开展，以达到：

　　一是对所有医药机构检查率100%、投诉案件查处率100%，到2021年，医保违法违规案件发生率逐年下降，医疗费用增幅控制在10%以内；

　　二是形成医保以行政监管为主体，智能监管为核心，行业监管、协同监管、信用监管为支撑的监管体系，把医保基金管好、用好，让老百姓有更多的获得感。

　　问题五：哪些单位或者哪些个人是医保欺诈的重点打击对象？哪些行为构成欺诈骗保行为呢？

　　县医疗保障局综合业务科科长吴琼：医保基金监管和重点打击对象是定点医药机构、参保人员和医保经办人员。

　　一、涉及定点医药机构的八大欺诈骗保行为：

　　1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；

　　2、为参保人员提供虚假发票的；

　　3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

　　4、为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；

　　5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　6、挂名住院或挂床住院的；

　　7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

　　8、盗刷社会保障.市民卡，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。

　　二、涉及参保人员的三大欺诈骗保行为：

　　1、伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的；

　　2、将本人的社会保障.市民卡转借他人就医或持他人社会保障.市民卡冒名就医的；

　　3、非法使用社会保障.市民卡，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

　　三、涉及医疗保障经办机构工作人员的两大欺诈骗保行为：

　　1、为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的；

　　2、违反规定支付医疗保障费用的。

　　问题六：如果单位或个人的行为构成欺诈骗保行为，会受到怎样的处理？

　　县医疗保障局综合业务科科长吴琼：2011年7月1日，《中华人民共和国社会保险法》诞生。《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条、第九十四条对欺诈骗保行为明确规定：

　　一、社会保险(医保)经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险(医保)基金支出的：

　　(1)由社会保险(医保)行政部门责令退回骗取的社会保险金，

　　(2)处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的，解除服务协议；

　　(3)直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

　　二、如果个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　三、如果构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　(1)2014年4月24日全国人大常务委员会对《刑法》第二百六十六条做出解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于诈骗公司财物的行为。

　　(2)《中华人民共和国刑法》第二百六十六条(诈骗罪)规定：

　　诈骗公私财物，数额较大的(6000元以上)，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；

　　数额巨大(3万元以上)或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；

　　数额特别巨大(20万元以上)或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

　　四、最高人民检察院关于“贪污养老、医疗等社会保险基金”能否适用《最高人民法院最高人民检察院关于办理贪污贿赂刑事案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款第一项规定的批复：自2017年8月7日起，养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险基金可以认定为“两高”办理贪污贿赂案件司法解释中规定的“特定款物”。